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SOLICITUD DE BECA Nuevo
Instrucciones de llenado: Favor de llenar con letra de molde. Si desconoce un dato, indique “no sabe”.
Datos de Contacto
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Teléfono con LADA
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Celular
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Correo electrónico
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DATOS GENERALES DEL ALUMNO
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Nombre completo del alumno
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Apellido Paterno
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Apellido Materno
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Nombre (s)
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Fecha de Nacimiento (día/mes/año)
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Edad
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Lugar de Nacimiento (Ciudad/Estado)
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Sexo
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Domicilio Actual del alumno
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Calle y Número
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Colonia
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Población y Municipio
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Estado y Código Postal
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Teléfono con clave LADA
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¿El alumno vive con su familia? Sí No
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Si la respuesta anterior es no, indique el domicilio completo y teléfono de su familia.
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DATOS DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA PARA LA CUAL SOLICITA LA BECA
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Nombre de la Institución Educativa
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Clave de la institución educativa
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Dirección de la Institución Educativa
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Calle y Número
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Colonia
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Población y Municipio
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Estado y Código Postal
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Programa Académico para el que solicita la beca
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Preparatoria Carrera
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Tipo de Programa Académico
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Técnica Otro Especifique: __________________________
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Especialidad
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Tipo de periodos académicos en que se divide el programa
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Semestre
Tetramestre
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Número total de períodos académicos necesarios para completar el programa (número total de semestres / tetramestres)
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¿Ya es estudiante de esa institución?
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No Sí Fecha de Ingreso: __________________________
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Grado / período escolar para el que solicita la beca
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Promedio general del último período académico completado
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¿A qué período académico corresponde? (¿A cuál semestre/tetramestre?)
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Principales actividades extraacadémicas en las que ha participado el alumno en los últimos tres años (dentro y fuera de la escuela).
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Premios y distinciones (no deportivas) que ha recibido el alumno en los últimos 5 años.
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Premios y distinciones deportivas que ha recibido el alumno en los últimos 2 años.
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SITUACIÓN FAMILIAR Y FINANCIERA
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Depende económicamente de sus padres o de alguna otra persona
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No Sí Especifique si es persona distinta a los padres: _______________________
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¿Vive su padre?
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Sí No
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¿Vive su madre?
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Sí No
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Sus padres viven
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Unidos Divorciados Separados
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Integrantes de la familia que viven en la misma casa
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Parentesco
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Nombre Completo
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Edad
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Nivel de Estudios
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Tiene Beca
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Ocupación
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Lugar de Empleo
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Ingreso Neto Mensual
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Padre
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Madre
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Hijos:
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Otros:
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La familia vive en casa
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Propia Rentada Otro Especifique: __________________________
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Si el alumno no vive con su familia, el alumno vive en casa:
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Propia y/o de su familia Rentada De un familiar Indique: ______________
Otro £ Especifique: __________________________
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¿La familia cuenta con alguna propiedad adicional a su casa (casa/terreno)?
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No Sí Especifique: ________________________________________________
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¿La familia cuenta con automóvil propio?
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No Sí Especifique en la siguiente tabla:
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Marca
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Modelo (Año)
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¿Lo está pagando?
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Pago mensual
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No Sí
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No Sí
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No Sí
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No £ Sí £
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Adeudos Actuales de la familia (incluyendo tarjetas de crédito bancarias y de comercios)
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Saldo actual
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Institución, Banco o Empresa a la que se adeuda
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Pago Mensual
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¿Algún miembro de la familia padece una discapacidad y/o enfermedad crónica?
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No Sí Especifique: ________________________________________________
¿Esa persona Tiene acceso a algún servicio médico?
No Sí Especifique: ________________________________________________
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Tipo de servicio médico al que tiene acceso el alumno
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IMSS / ISSSTE Seguro Popular Seguro de Gastos Médicos Colectivo (Empresa)
Clínica para trabajadores y sus familias (de la empresa)
Seguro de Gastos Médicos Individual o Familiar
Privado por Evento Otro Especifique: ____________________________
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Gasto Mensual Familiar (lo más aproximado posible)
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Vivienda (Pago de renta o hipoteca)
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$
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Servicios
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$
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Comida
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$
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Gastos Escolares
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$
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Gastos médicos recurrentes
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$
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Transporte y/o gasolina
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$
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Otros
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$ Especifique:_______________________________
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Otros
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$ Especifique:_______________________________
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Modalidad de Beca (indique con una X la o las que solicita) y el importe que solicita de beca
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Inscripción y/o Cuotas Escolares
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$
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Materiales Escolares
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$
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Apoyo para Gastos de Manutención de Estudiantes Foráneos
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$
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Importe total de beca solicitado
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$
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¿Cuenta con algún otro tipo de beca actualmente?
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No Sí Especifique: ________________________________________________
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¿Está solicitando simultáneamente algún otro tipo de beca?
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No Sí Especifique: ________________________________________________
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Gastos del Período Escolar por el cual solicita la beca
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Inscripción y otras cuotas de admisión
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$
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Libros y materiales escolares
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$
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Cuotas periódicas (colegiaturas mensuales)
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Indique el monto de cada cuota periódica
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$
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Número total de cuotas y frecuencia
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Número: ________________
Frecuencia: ______________
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Otros
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$
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Especifique
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___________________________
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Transporte del alumno
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$
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Total de Gastos Escolares
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$
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Sólo para alumnos que no vivan en el domicilio familiar (alumnos foráneos):
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Vivienda
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$
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Servicios
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$
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Comida
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$
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Transporte y/o Gasolina
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$
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Otros
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$ Especifique:____________________________________________
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Total de Gastos para Alumnos que no vivan en el domicilio familiar:
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$
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Exponga los motivos principales por los que solicita la beca
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Aviso de Privacidad. Apoyo Educativo LCH, A.C. con domicilio en Avenida Zaragoza Sur 1300 Despacho 135, Centro, Monterrey, Nuevo León, reconoce la confidencialidad de la información proporcionada en la presente y utilizará sus datos personales aquí recabados únicamente para dar trámite a su solicitud de beca así como, en su caso, para dar cumplimiento a las obligaciones fiscales derivadas del otorgamiento de becas. Para mayor información acerca del tratamiento y de los derechos que puede hacer valer, usted puede acceder al aviso de privacidad completo que está a su disposición en el domicilio antes indicado.
MANIFIESTO BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD QUE LOS DATOS PROPORCIONADOS SON CORRECTOS Y PUEDEN SER VERIFICADOS EN CUALQUIER MOMENTO Y/O SOLICITARSE INFORMACIÓN ADICIONAL O DOCUMENTACIÓN COMPROBATORIA. ESTOY ENTERADO DE QUE EL TRÁMITE DE ESTA SOLICITUD NO IMPLICA EL OTORGAMIENTO AUTOMÁTICO DE LA BECA Y QUE, EN SU CASO, EL IMPORTE OTORGADO PUDIERA SER MENOR AL SOLICITADO.
___________________________________________
FIRMA DEL SOLICITANTE
NOMBRE DEL SOLICITANTE: ______________________________________________________
ADJUNTAR
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Calificaciones oficiales finales del período escolar inmediato anterior que muestren al menos un promedio de 8.0
(Si no están disponibles se pueden entregar calificaciones parciales en el entendido que las calificaciones finales deberán entregarse a más tardar 10 días antes del inicio del período escolar para el que se solicita la beca).
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Si el alumno cursará el programa académico para el cual solicita esta beca en una institución educativa distinta de la que emitió las calificaciones a que se refiere el punto de anterior (cambio de escuela), deberá presentar una carta de admisión o documento similar expedido por la institución educativa que acredite que el alumno está admitido.
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